ZDROWA SKÓRA AZS

Formularz zgłoszeniowy

Po uzupełnieniu zgłoszenia, zostanie ono przetworzone, a na adres e-mail podany w formularzu przesłane zostaną szczegółowe informacje na temat projektu ZDROWA SKÓRA AZS.

Imię*

Nazwisko*

Wiek pacjenta*

Płeć*

Ulica i numer*

Kod pocztowy*

Miasto*

Twój adres e-mail*

Telefon kontaktowy*

W jakim wieku zdiagnozowano AZS?

Wpisz obecnie przyjmowane leki (jeżeli są)

Wpisz obecnie używane emolienty (jeżeli są)

Podaj obszary ciała ze zmianami skórnymi

twarztułówdłonieskóra owłosiona głowyramionanogi

(Wymagana) Przeczytałem i akceptuję regulamin serwisu*

(Opcjonalnie) Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych o produktach i usługach firmy drogą elektroniczną przez Empire Pharma Sp. z o.o.

(Opcjonalnie) Zgadzam się, że Empire Pharma Sp. z o.o. korzysta ze środków telekomunikacji w celu marketingu bezpośredniego na mój numer telefonu podany w aplikacji.

*Pola wymagane